| BAŞVURU YÖNTEMİ | BAŞVURU YAPILACAK ADRES | BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ | |
| 1- Yazılı başvuru | Islak imzalı dilekçe ile başvuru ya da noter aracılığıyla | Kazım Dirik Mah. 372/7 Sok. No: 5 Bornova / İZMİR
|
Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır |
| 2-Kayıtlı elektronik posta (kep) yolu ile başvuru | Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresi ile | medisan@hs01.kep.tr | E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır |
| 3-Sistemimizde bulunan elektronik posta adresi yolu ile başvuru | Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle | ismail.rizvanoglu@medisantibbi.com.tr | E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
| 4-Sistemimşzde bulunmayan elektronik posta adresi yolu ile başvuru | Mobil İmza/E-İmza içerecek biçimde Şirketimizin sisteminde bulunmayan Elektronik Posta adresinizi kullanmak suretiyle | ismail.rizvanoglu@medisantibbi.com.tr | E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
MEDİSAN TIBBİ MALZEME TURİZM İTHALAT İHRACAT SANAYİ VE TİCARET LTD.ŞTİ.
VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
- Başvuru Yöntemi
Bu başvuru formu MEDİSAN TIBBİ MALZEME TURZİM İTHALAT İHRACAT SANAYİ VE TİCARET LTD. ŞTİ. tarafından hazırlanmış olup 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 13.üncü maddesi kapsamında “Veri sorumlusuna yapılacak başvuru” için kullanılır.
Başvuru sahibine, talebinin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde cevap verilir.
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan dört yöntemden biriyle başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz
2-Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.
| Adı-Soyadı | * | |
| T.C. Kimlik Numarası / Yabancı Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası | * | |
| Ev Yeri Adresi / İş Yeri Adresi
(Tebligat Adresi) |
* | |
| Cep telefon numarası | * | |
| Sabit telefon numarası | * | |
| Fax numarası | * | |
| E-posta yazışma adresi | * |
* 30356 Sayılı “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında” Resmî Gazete tebliğine istinaden veri girişi zorunlu alanlar. ** Yabancı uyruklu ilgili kişilerin veri girişi zorunlu alanlarıdır.
3- Şirketimiz ile olan ilişkinizi kutucuğu işaretleyerek seçiniz
| MÜŞTERİ | ☐ |
| ÇALIŞAN | ☐ |
| ZİYARETÇİ | ☐ |
| ESKİ ÇALIŞAN | ☐ |
| STAJYER | ☐ |
| ESKİ STAJYER | ☐ |
| TEDARİKÇİ | ☐ |
| TEDARİKÇİ ÇALIŞANI | ☐ |
| ÇALIŞAN ADAYI | ☐ |
| DİĞER | ☐ |
4-KVKK kapsamındaki talep Konusu ( Talebinizi Seçim Bölümünden İşaretleyebilirsiniz.)
| NO | TALEP KONUSU | SEÇİMİNİZ |
| 1 | Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum | |
| 2 | Eğer şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum | |
| 3 | Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. | |
| 4 | Kişisel verilerimin eksik ya da yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgileri gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, vb.)
|
|
| 5 | Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum | |
| 6 | Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 4) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. | |
| 7 | Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 5) ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum.
|
|
| 8 | Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.
|
|
| 9 | Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. Kanuna aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler, vb)
|
5- Talep Konusu
Kişisel verilerinize ilişkin başvuru konu ve talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmeli
- Yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini kutucuğu işaretleyerek seçiniz
| Sonuç E-posta hesabıma gönderilsin | ☐ |
| Sonuç ev /iş adresime postalansın | ☐ |
| Sonuç faks olarak iletilsin | ☐ |
| Elden Teslim Almak İstiyorum | ☐ |
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kişisel Verileri Koruma Kanununun 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
Başvurumda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde 6698 sayılı Kanunun 13. Maddesi gereğince Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir.
Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik doğrulama ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve bilgi talep etme hakkını saklı tutar.
Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Veri Sahibi)
ADI SOYADI :
BAŞVURU TARİHİ :
İMZA :